Tai biến mạch máu não

Rối loạn chức năng thần kinh khu trú, khởi đầu đột ngột, hồi phục trong vòng 24 giờ không để lại di chứng, do cục máu trắng (tiểu cầu) dễ tan, cục máu đỏ nhỏ, hay co thắt động mạch não thóang qua.

Định nghĩa

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót thần kinh với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả xãy ra đột ngột do mạch máu não (động mạch, mao mạch và hiếm hơn là tĩnh mạch) bị vỡ hoặc tắc mà không do chấn thương sọ não.

Phân loại

Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não/ nhũn não) xẩy ra khi mạch máu bị nghẽn hoặc lấp.

Xuất huyết não.

Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ  vào nhu mô não gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện; còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não.

Các thể tai biến

Nhồi máu não

Nguyên nhân

Tắc mạch (Thrombosis)

Xơ vữa động mạch (XVÐM), thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì XVÐM có thể gặp tuổi dưới 50. Hậu quả của XVÐM là gây hẹp động mạch não (hẹp trên 80 % mới có triệu chứng) và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn .

Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegner, giang mai, bệnh lao, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton...

Bóc tách động mạch cảnh, sống lưng, đáy não.

Các bệnh máu: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm,  thiếu hồng cầu nặng...

U não chèn ép các động mạch não. 

Co mạch (Vasospasm)

Co mạch sau xuất huyết dưới nhện.

Co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ, sau bán đầu thống, sang chấn sọ nãọ, sản giật, hạ hay tăng huyết áp quá mức.

Chẩn đóan: chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Không có một tiêu chuẩn nào chắc chắn. Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo hệ cảnh hay sống nền.

Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ cảnh: Có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau đây: Mù tạm thời một mắt hoặc nhìn mờ. Liệt nhẹ nữa người thường liệt tay mặt ưu thế. Rối lọan cảm giác nữa người như tê bì, cảm giác nặng, mất nhận biết đồ vật hay tư thế vị trí. Rối lọan ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.

Thiếu máu cục bộ thóang qua hệ sống nền: Triệu chứng vận động cảm giác hai bên hoặc luân chuyển, thất điều vận động bên này bên kia.   Có thể có chóng mặt, nhìn đôi, khó nói, cơn khuỵu (drop-attack) trong hội chứng  trộm máu dưới xương đòn. Một số dấu chứng khác khó xác định chắc chắn thuộc vùng nào nếu xuất hiện riêng rẽ như nói khó, bán manh đồng danh. Yếu tố quan trọng trong chẩn đóan là triệu chứng xẩy ra ngắn.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chụp não cắt lớp vi tính: Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu rộng thấy phù nề và giảm đậm. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề và giảm đậm bờ không rõ  và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) và hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu). Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên đồng tỷ trọng. Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn và đậm độ tiến tới như dịch nên còn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi máu não.

Cộng hưỡng từ não:Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) thấy phù nề trên T1. Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới võ và mất sự khác biệt tuỷ -võ não. Giai đoạn bán cấp (tuần thứ 2-6) giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín hiệu trên T2 (sáng). Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch thấy cường độ giảm mạnh trên T1 và tăng mạnh trên T2.

Chụp mạch não: Phát hiện nơi tắc mạch, mức độ hẹp, tổn thương loét, cục máu đông ở thành động mạch, nhánh tuần hoàn bàng hệ.

Ðánh giá tim mạch: Ðiện tim (có khi ghi holter điện tim 24 giờ)ì, siêu âm tim, siêu âm mạch máu.

Xét nghiệm máu: Công thức máu, điện giải đồ, glucose máu, chức năng thận- gan, tét huyết thanh về giang mai...

 

Phân biệt:

Cơn động kinh vận động, cảm giác hoặc giác quan; các yếu tố để chẩn đóan là biểu hiện động kinh nặng dần, cơn ngắn và  đinh hình.

Cơn bán đầu thống đi kèm với các triệu chứng tăng dần sau đau đầu.

Hạ glucoza máu biểu hiện vã mồ hôi, đường máu thấp, thiếu sót hồi phục sau cho glucoza

U não, ápxe não, xuất huyết nhỏ, tụ máu dưới màng cứng có thể có triệu chứng như một thiếu máu cục bộ não  thoảng qua do đó khi nghi ngờ nên cần chụp cắt lớp vi tính não.

Chẩn đóan xác định: Theo Tổ chức Y tế thế giới để xác định TBMMN thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng đó là có triệu chứng thần kinh khu trú, triệu chứng đó xảy ra đột ngộtï và không có chấn thương sọ não.

Với ba tiêu chuẩn lâm sàng trên thì độ  chính xác 95- 99 %. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưỡng từ não.

Chẩn đóan phân biệt:

Xuất huyết não.

Bảng: Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não.

Biểu hiện lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết não

-Tam chứng khởi đầu

+ Nhức đầu

+ Rối loạn ý thức

+ Nôn

-Thời gian tiền tới toàn phát

-Dấu hiệu màng não Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ hai trở đi

Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh

Không có Ðầy đủ, phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu.

Nhanh (giây, phút) nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu

Hay gặp

- Dịch não tủy

 

- Chụp não cắt lớp vi tính

 

- Dấu tòan thân

 

- Bệnh nguyên

  Trong

 

Vùng giảm tỷ trọng

 

 Không sốt

 

Xơ vữa động mạch

Bệnh tim Máu không đông hoặc màu vàng hay trong.

 Tăng tỉ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất

Sốt trong giai đọan toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng

Tăng huyết áp

Dị dạng mạch não

.Ðiều trị:

Chỉ giữ lại điều trị tại tuyến cơ sở khi tai biến mạch máu não thoáng qua, còn khi tai biến hình thành nên chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, tỉnh hay trung ương.

Ðiều trị nội khoa

Ðiều trị nhằm 4 mục tiêu: Duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng. Trên thực tế có hai loại biện pháp sau đây:

Các biện pháp tái lập tuần hoàn não:

Các thuốc làm tiêu huyết khối ( rt-PA  0,9mg/kg tĩnh mạch) giải phóng tắc mạch 80% trong những giờ đầu (( 3 giờ mới có hiệu quả ).Tuy nhiên chống chỉ định khi chảy máu não, HA trên 185/110mmHg, tiểu cầu < 100.000, dung tích huyết cầu <25%, glucose < 50 hay > 400mg/dL, có rối loạn ý thức, vừa xuất huyết tiêu hóa, chấn thương sọ não trong vòng ba tháng, nhồi máu cơ tim mới. Có thể sử dụng tiêu huyết khối qua động mạch bằng urokinase, prourokinase hay rt-TPA trong 3-6 giờ đầu sau tai biến.

Các thuốc chống đông như heparine hạn chế sự phát triển cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim dùng trong 2-5 ngày. Chống chỉ định đối với các thiếu sót thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp giao động.

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren)...chủ yếu dự phòng cấp 2.

Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.

Các biện pháp bảo vệ tế bào não:

Các thuốc chẹn Ca++ (kênh Ca++ phụ thuộc ) nếu dùng sớm trước 48 giờ cũng có hiệu qua.

Các thuốc kháng glutamate làm nghẽn sự giải phóng glutamate hoặc phong tỏa các thụ thể NMDA, tuy nhiên các thuốc này gây ảo giác nên ít được sử dụng.

Các thuốc ức chế gốc tự do như tirilisade, clomethiazole đang còn trong giai đoạn đánh giá.

Kháng serotonine/ piracetam 1200- 2400mg/ngày hay vinpocetine 15- 30 mg/ngày...

Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày.

Ðiều trị triệu chứng là chính bằng các biện pháp như đảm bảo đường dẫn khí lưu thông nhất là khi rối loạn ý thức thì cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để  tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở và nên hút đờm giải thường xuyên.

Cung cấp đầy đủ 02 cho não nhằm hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chóng phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm bớt phù não.

Ðảm bảo huyết áp (HA) ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu HA thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp (THA) dùng chẹn canxi như nìfedipine, nicardipine hay labetolol, lợi tiểu như furosemide, ức chế men chuyển... khi HA tâm trương trên 105 mmHg hoặc và là huyết áp tâm thu trên 180 mmHg.  Trong 24 giờ đầu huyết áp đựơc theo dõi như sau: mỗi 15 phút trong hai giờ đầu, 30 phút cho 6 giờ tiếp theo và sau đó mỗi giờ. Ngoài tác dụng hạ HA thì chẹn canxi còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ. Trong trường hợp THA ác tính thì dùng sodium nitroprusside 0,5-1,0g/kg/phút và theo dõi HA mỗi 15 phút để tránh tụt huyết áp.

Cân bằng nước điện giải.

Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút  

Chăm sóc: Chống loét bằng đệm hơi hoặc đệm nước hay trăn trở mỗi 2 giờ kèm xoa bóp, vệ sinh răng miệng, tránh viêm phổi (ứ đọng đờm dễ viêm phổi) bằng vỗ, rung ngực.  Chống nhiễm trùng hô hấp hoặc đường tiểu  do xông tiểu.

Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc  tự nhiên ý thức xấu đi bằng manitol 20 % 0,1 - 0,25 g/kg (500 ml 20 %, chuyển XXXX giọt/phút trong 1 giờ sau đó VII giọt  phút trong 4-5 giờ sau lặp lại vì manitol chỉ tác dụng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày.

Vật lý trị liệu sớm.

Tránh dùng dung dịch glucose nhất là ưu trương vì glucose máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit laclic tại chổ nhồi máu não.

Ðiều trị  ngoại khoa:

Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp trên 70% trở lên hay khi nhồi máu tiểu não.                                   

Tiên lượng: Nặng khi có một hay nhiều tiêu chí sau đây:

Kích thước của nhồi máu lớn, vị trí ở hố sau (thân não, tiểu não ) trừ hội chứng Walenberg.

Trên 70 tuổi.

Rối loạn ý thức.

Bệnh  tim kết hợp.

Tiền sử nhồi máu não.

THA không kiểm soát.

Xuất huyết nội sọ

Nguyên nhân

 Tăng huyết áp, thường  gây xuất huyết ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot )

Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô (chỉ chẩn đóan khi mổ tử thi)

Vỡ túi phồng động mạch: Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy nã gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41 %, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não giữa 20 %, động mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang 2 %.,

Vở túi phồng động tĩnh mạch: Chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện.

Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu...

Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u

Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não.

 Viêm nhiễm động tĩnh mạch.

Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật thăm dò tiết niệu, biến chứng dò động tĩnh mạch xoang hang , thiếu dưỡng khí, bán đầu thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi...

Triệu chứng

Ðại đa số xẩy ra đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50 %). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết, các dấu về nhãn cầu rấït quan trọng. Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai mắt đưa xuống dưới vào phía mũi, đồng tử nhỏ, không phản ứng với ánh sáng; khi xuất huyết thân  não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kích thước đồng tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều trên 3 cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong. Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến tử vong là  do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.

Thăm dò cận lâm sàng: Nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy  vùng tăng tỷ trọng, sau hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu  đè  ép, sau đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.

Cộng hưỡng từ não  phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng -màu trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch.

Chụp động mạch não: Vị trí khối máu tụ , di lệch mạch máu và dị dạng mạch.

Chọc dò dịch não tủy: Nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não.

Xét nghiệm máu: Bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều hay rối loạn đông máu...

Ðiều trị:

Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Nội khoa:

Hồi sức hô hấp.

Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi  khi HA tâm trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol ( normodyne, trandate) 10 -40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp.

Thăng bằng nước điện giải.

Nuôi dưỡng thông thường qua xông dạ dày.

Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày.

Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi 10-20 phút.

Giảm đau bằng fentanyl 25 -50(g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg tĩnh mạch mỗi vài giờ.

Chống phù não: Manitol 20 %, liều 0,5g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/ phút trong  một giờ sau đó  VII giọt/ phút trong năm giờ tiếp theo và sau đó lặp lại. Hay có thể sử dụng dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch.

Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống lóet bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay nằm đệm nước.

Phục hồi chức năng.

Ngoại khoa:

Khi ổ trên lều >5 cm, xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan.

Bảng: Thái độ xử trí xuất huyết não

Kết quả chụp động mạch não,CNCLVT Xử trí

-Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch. -Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại.

-Có máu tụ, không có dị dạng mạch. Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não.

-Có dị dạng mạch không có máu tụ -Phẫu thuật sớm tránh tái phát

-Có dị dạng và máu tụ. -Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã ổn định nếu là phồng động - tĩnh mạch.

Phòng bệnh

Phòng bệnh cấp 0

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh để tránh viêm họng.. khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng .

Phòng bệnh cấp 1

Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150-300 mg/ngày hay disgren 300mg /ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay nông van hoặc thay van...

Phòng bệnh cấp 2

Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể.

Phòng bệnh cấp 3

Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến. 

Tai biến mạch máu não là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao  đứng thứ 10 trên thế giới, bệnh gây ra những di chứng và hậu quả nặng nề ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống, sinh hoạt của bệnh nhân. Bệnh thường gặp ở nứa tuổi trên 50, nam nhiều hơn nữ, Đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử huyết áp, tiểu đường, mỡ máu, tim mạch…

Y dược phúc nguyên chuyên điều trị hiệu quả tai biến mạch máu não bằng thảo mộc đông y gia truyền. Làm giảm nhanh các triệu chứng đau đầu  hoa mắt chóng mặt, liệt nủa người, phục hồi khả năng Vận động, cảm giác và ngôn ngữ. cải thiên tuần hoàn bảo vệ và tái tạo các tế bào thần kinh bảo vệ tế bào não. phục hồi nhanh hậu quả và di chứng sau tai biến mạch máu não để lại. Bệnh nhân dùng 1-3 tuần thuốc tình trạng bệnh cải thiện được từ 5-10% là chúng tôi sẽ điều trị hiệu quả.

Hãy đến với chúng tôi địa chỉ : ( cổng viện k 2 Tam Hiệp ) Số 14 Tựu Liệt- Tam Hiệp - Thanh Trì  - Hà Nôi
SĐT liên hệ : 0901779115 -0901739115
Email : yduocphucnguyen@gmail.com
Websie : rohaumon.net : yduocphucnguyen.comLưu ý: Tùy theo cơ địa và thể trạng mỗi người mà có các đáp ứng khác nhau.